知情同意表格模版
标题：【研究项目名称】
赞助者：【例如 NIH】
首席研究员：【姓名】
地址：【机构/公司名称和完整地址】
介绍
本知情同意表格包含上面提到的研究的信息。为了确保您了解对本研究的参与，我们要求您阅读（或讲解给您听）该知情同意表格。您也将被要求签名（或在目击者面前做您的标记）。我们会给您该表格的副本。本同意表格可能包含某些您不熟悉的单词。请要求我们解释您可能不明白的任何内容。
研究的原因
您被邀请参加研究以便（以易于理解的词汇解释研究的目标）。
有关研究一般资料
（关于将采用或在研究中使用的研究方法/程序/产品/药物的一般信息。确定什么是实验性的。）
【当适用时：如果您同意参与这项研究，这将不同于您不参与研究、只是简单地获得（治疗/产品）。如果您不同意参与研究，本研究的（标准治疗/产品）部分将提供给您。我们正在测试的新的（治疗/产品） ，被认为仍然是实验性的，只能作为研究的一部分提供。】
您在研究中的角色
如果您同意加入该研究，您将（解释将需要的测试、程序、后续访问等等）。您在研究中的角色将持续_________。大约 (女人/男人/夫妇数目)将参与该研究（说明是在这个点和/或几个点。）
可能的风险
（用特定的语言说明参与者预料/预期的风险。包括生理、心理和社会风险，如果有预料的话。)
【当适用时：无论您在研究中或不参与研究而得到（治疗/产品），这些风险将是一样的。参与该研究将带来其他的风险是....】
可能的益处
（用特定的语言说明可合理预期的对个人和/或社会的益处。)
如果您决定不参加本研究
您可以自由决定您是否想参与本研究。您的决定不会影响您正常接受在这家医院的医疗服务。
保密性
我们会尽最大努力保护有关您和您参与该研究的信息。您不会在本任何报告中被提到姓名。但是，工作人员【列举所有可能接触研究记录的组织】可能有时候会查看您的研究记录。来自IRB的人员可能会问您参加研究的问题，但您不必回答。法庭可能命令将医疗记录显示给其他人看，但这不大可能发生。
【当适用时: 如果您错过了预定的访问，我们可能会通过电话、邮件或亲自登门到您家里联络您，以便安排您再次访问，看看您是否仍然想参加研究。当对您进行这一接触时，您不会被指明在本研究之中。】
补偿
如果计划付款，告诉志愿者将给予的实际金额、接收此付款的条件、以及付款的时间。付款应尽可能随着研究进展进行，而不以志愿者完成整个研究为条件。
因为您不是非参加该研究不可，您不会得到补偿。
留住研究中
当适用时：如果您决定参加本研究，我们要求您只使用我们提供的研究（药品、设备或治疗）。 （或者，如果该研究方法与另一种方法一起使用，列出使用条件。还要注意任何专有使用要求中的例外。
）参与替代
您不必参加研究以便获得【护理/服务/治疗】。替代选择包括：
*其它方法。
*接受服务，但不参加研究。
*等等。
离开研究
您可以在任何时候离开研究。如果您选择参加，您可以在任何时候改变主意退出。
【当适用时】如果这样，请告诉研究医生/诊所工作人员您为什么离开。
此外，您也可要求离开研究，如果（列举适用的要点）：
*研究医生/诊所工作人员觉得这样对您最好。
*您无法遵守研究程序。
*研究被停止了。
【当适用时】 如果我们了解到可能会影响您选择留在研究与否的有关（研究产品或药物）的新的东西，我们会告诉您。当您不再在研究里时，您仍然可以使用这个诊所。
如果您遇到问题或有其它问题
在研究期间任何时候，如果您发生任何下列情况，请打电话给（姓名和号码）或立刻回到诊所：
*生病。
*认为您（怀孕了）。
*担心您的健康（受到感染）。
*对研究有疑问。
如果您因为参加本研究生病或有健康问题，您将不必支付访问有关研究医生/诊所工作人员的费用。
您作为受试者的权利
这项研究已由IRB【机构名称】审查及批准。IRB 是一个委员会，负责审查调查研究以帮助保护参与者。如果您对自己作为研究参与者的权利有任何问题，您可以联系【IRB 名称、电话号码和地址】
以上文件描述了题为【研究名称】的益处、风险和程序，并已向我阅读和解释。我被给予机会询问任何有关该研究的问题并得到了满意的问答。我同意以志愿者身份参与。
志愿者签名____________
日期____________
如果志愿者不能自己阅读表格，一目击者必须在此签名：
在向志愿者阅读有关益处、风险和程序时，本人在场。所有问题得到解答，志愿者同意参加该研究。
目击者签名____________
日期____________
我证明，与参加本研究相关的性质和目的、潜在的益处，以及可能的风险，都已经向上述个人解释。
获得知情同意的研究者签名____________
日期____________